来院予約(急患の方用)

「歯が痛い！がまん出来ない！」「突然歯が抜けてしまった！」

など急な症状でお困りの患者様はこちらへどうぞ。より素早く対応をさせていただきます。

診療時間内はまずお電話ください！

お電話でのご予約もちらん大歓迎です！
お電話の際に「ホームページを見た」とお伝えください。

※診療時間にご注意ください。

診療時間外の場合は・・・

来院希望日をメールでお送りください

下の来院予約フォームに、来院を希望される日を第3希望まで記入してお送りください。休診日を除いて、24時間以内にお返事させていただきます。急患の場合は、優先して予約をお取りしています。

可能でしたらメールフォームに現在の症状についてご記入くださいね。

来院予約フォーム【急患の方専用】

予約種別	急患予約ですね？
予約希望日 ※第3希望までできるだけ記入してください	第1希望：123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日91011121415161718時0030分 第2希望：123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日91011121415161718時0030分 第3希望：123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日91011121415161718時0030分 ※1日前や当日の診療を希望される方は直接お電話で予約可能時間をご確認頂くか、 お電話での御予約をお願いいたします。 (日祝日は休診日)
一番のお悩みは？	歯が痛い 歯茎が腫れた つめものが取れた むし歯を治したい 歯を抜きたい 歯石を取りたい 歯が汚い 口が臭い 歯並びが悪い 固いものが噛めない 歯の検診をしたい 入れ歯の調子が悪い 入れ歯を作りたい 人口歯根(インプラント)を希望したい 歯医者に通えない 子供が歯医者を怖がって行けない その他 その他の場合記入：
ご希望の治療は？	無痛治療 インプラント治療 審美歯科治療 歯のホワイトニング 金属アレルギー治療 歯周病（ぺリオ）治療 予防歯科 一般歯科治療 小児歯科 訪問歯科 その他 その他の場合記入： 　 ※ご希望の治療は、カウンセリングによって適した治療に変わる場合があります。
来院前の質問・ 来院時のご要望など	※既にご予約をされている患者様でご予約当日にキャンセルをされる場合は必ずお電話にてご連絡をいただきます様、よろしくお願いいたします。
▼お客様情報	※当院では個人情報保護に大変慎重に取り組んでおります ※プライバシーポリシー(個人情報保護)について
診察券番号	※分からない、診察券を紛失されたなどの場合は未記入で大丈夫です
お名前	(必須) 記入例：堺　花子
お名前ふりがな	(必須) 記入例：さかい　はなこ
メールアドレス	(必須) 記入例：xxxxxx@yuaikai.com 【携帯電話をご利用の方へ】PCからのメールを受信拒否しているなど、メール受信制限をしている場合、当院からのメールが届きません。 「ドメイン指定受信」設定で[yuaikai.com]の受信を指定して下さい。
電話番号	(必須) 記入例：072-XXX-XXXX ※日中（AM9：30～PM7：30）に連絡可能な電話番号をご記載下さい。 ※ご予約希望等について連絡をさせていただく場合がございます。
緊急連絡用電話番号	記入例：090-XXXX-XXXX ※メールでの連絡がつかない場合は緊急連絡先にお電話することがあります
性別	---女性男性